Clause du besoin et conditions de facturation : quoi de neuf?

A suivre les actualités sur les nombres maximaux et l’autorisation de facturer à la charge de l’AOS. Elles sont suivies d’un explicatif plus détaillé pour les personnes intéressées !

Les actus

Modification du nombre d’années exercées en Suisse avant de pouvoir facturer à la charge de l’AOS (Assurance Obligatoire des Soins)

Depuis janvier 2022, un des critères d’admission pour facturer à la charge de l’AOS est d’avoir travaillé 3 ans dans un établissement postgradué reconnu par l’ISFM. Il faut avoir travaillé dans le même domaine de spécialité que celui de la demande de facturation. Les médecins qui travaillent dans les hôpitaux font exception à cette règle.

Depuis le 18 mars 2023 et jusqu’au 31 décembre 2027, les cantons peuvent suspendre ce critère pour un ou plusieurs de ces quatre titres :  pédiatrie, médecine interne générale, médecin praticien et psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents.

Les titulaires d’un titre postgrade en médecine interne générale et les médecins praticiens ne doivent pas avoir d’autre titre. Les pédiatres et les pédopsychiatres n’ont pas cette contrainte.

Cette modification laisse une marge de manœuvre pour les cantons qui manquent de médecins dans un ou plusieurs de ces quatre domaines en ambulatoire.

Nombres maximaux et canton de Vaud, qui sera concerné.e ?

Dans le canton de Vaud, le médecin cantonal est actuellement en train de discuter notamment avec les représentants des différents domaines de spécialité. Ces représentants sont des médecins travaillant en hospitalier et en extra-hospitalier. Chaque domaine de spécialité est examiné un par un. Le processus est en cours actuellement, et l’AMAV a pu s’y intégrer.

A la suite de chaque réunion par domaine de spécialité, une recommandation préparée pour être transmise au Conseil d’Etat.

Une seule décision est officiellement prise pour l’instant par le Conseil d’Etat : les domaines de spécialités en lien avec la médecine de premier recours ne seront pour l’instant pas limités. Ces domaines sont :

  • la médecine interne générale (qui comprend la médecine interne générale, les médecins praticiens et la médecine tropicale et des voyages),
  • la pédiatrie,
  • la gynécologie/obstétrique,
  • la psychiatrie et psychothérapie,
  • la psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents.

Le récap

Quelles sont les conditions minimales pour être éligible à facturer à la charge de l’AOS (Assurance Obligatoire des Soins)

Pour demander une autorisation de facturer à la charge de l’AOS, il faut respecter plusieurs critères d’admissibilité depuis le 1er janvier 2022. Synthétiquement, ces critères comprennent :

  • un niveau linguistique adéquat dans la langue parlée du canton où a lieu l’installation ;
  • une adhésion à un dossier patient électronique permettant globalement au/à la patient.e d’accéder à ses documents et de les partager avec d’autres médecins/institutions/hôpitaux (comme CARA en Suisse romande) ;
  • le respect de critères de qualité (comme avoir du personnel qualifié) ;
  • avoir travaillé trois ans dans un établissement de formation postgraduée reconnu par l’ISFM, dans le même domaine de spécialité, sauf :
    • pour les médecins qui travaillent dans les hôpitaux ;
    • si le canton décide de faire une exception pour : les médecins avec un titre postgrade en pédiatrie, en médecine interne générale (sans autre titre postgrade) en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, et les médecins médecins praticiens (sans autre titre postgrade).

Qu’est-ce qu’un domaine de spécialité ?

Un domaine de spécialité peut regrouper un ou plusieurs titres postgrades (médecin praticien, cardiologie, médecine légale, etc). Cette décision est fédérale.

Le seul domaine de spécialité qui contient plusieurs titre est : « médecine interne générale ». Il regroupe les titres postgradués suivants :

  • médecine interne générale,
  • médecin praticien,
  • médecine tropicale et médecine des voyages.

Si le canton limite le domaine de spécialité « médecine interne générale », ce sont les médecins pratiquant via ces 3 titres postgrades qui seront limités. Le canton de Vaud n’a pour l’instant pas prévu de limiter ce domaine de spécialité.

Si une limitation est faite pour un domaine de spécialité, il est aussi valable pour les titres de droit privés liés aux titres postgrades (p. ex. gériatrie, phoniatrie).

Par exemple :

  • si un nombre maximal est fixé pour « médecine interne générale », les gériatres seront également soumis à cette limitation.
  • si un nombre maximal est fixé pour « ORL », les phoniatres seront également soumis à cette limitation.

Il n’y a pas d’exception de prévue dans le droit fédéral actuellement.

La clause du besoin/les nombres maximaux, qu’est-ce que c’est ?

Dans le cadre d’une volonté fédérale de « maîtriser les coûts », plusieurs modifications sont en cours. L’une d’elles concerne la limitation du nombre de médecins exerçant en ambulatoire. Cette limitation peut être séparée en deux : la modification des critères minimaux d’installation et la limitation du nombre de médecins pouvant facturer à la charge de l’Assurance Obligatoire des Soins (AOS) en ambulatoire.

Qu’est-ce que la clause du besoin/les nombres maximaux, et quand va-t-elle commencer ?

Chaque canton doit limiter le nombre de médecins par domaine de spécialité et par zone géographique. A partir du 1er juillet 2023, ils doivent limiter au moins un domaine de spécialité dans une zone géographique.

Un « nombre maximal » est donc un nombre de médecins à ne pas dépasser dans un domaine de spécialité et dans une zone donnée.

Qui est concerné.e par les nombres maximaux ?

Les médecins concerné.es sont celles et ceux :

  • qui disposent d’un titre postgrade fédéral et d’une autorisation de pratique à titre indépendant ;
  • qui pratiquent en ambulatoire ;
  • qui pratiquent à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le nombre de médecins comprend également celles et ceux travaillant dans les hôpitaux (domaine ambulatoire) et dans des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

Y a-t-il des exceptions aux nombres maximaux ?

Les médecins qui facturent déjà à la charge de l’AOS peuvent continuer leur activité dans leur même structure. Il n’est pas possible de changer de structure une fois une limitation entrée en vigueur. Par exemple :

  • un.e médecin qui facture déjà à la charge de l’AOS dans son cabinet peut continuer dans son cabinet ;
  • un.e médecin qui facture déjà à la charge de l’AOS en ambulatoire dans un hôpital peut continuer son activité, mais il devra demander une nouvelle autorisation s’il souhaite s’installer ;
  • un.e médecin qui facture déjà à la charge de l’AOS dans son cabinet dans le canton de Genève ne peut pas aller travailler dans le canton de Vaud sans redemander une autorisation s’il y a une limitation dans le canton de Vaud.

Sources 

Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal), version du 18.03.2023

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), version du 01.01.2023

Ordonnance du DFI sur la fixation des taux régionaux de couverture des besoins en prestations médicales ambulatoires par domaine de spécialisation, entrée en vigueur le 01.01.2023

Ordonnance concernant les diplômes, la formation universitaire, la formation postgrade et l’exercice des professions médicales universitaires (Ordonnance sur les professions médicales, OPMéd), version du 01.01.2022

Ordonnance du 23 juin 2021 sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires

Questions fréquentes (FAQ) concernant la mise en œuvre de la modification de la LAMal « Admission des fournisseurs de prestations », État : 28 février 2022

https://www.vd.ch/themes/sante-soins-et-handicap/pour-les-professionnels/autorisations-de-pratiquer (consulté le 18.03.2023)